Anafilaxia

Activación de mastocito y anafilaxia

La European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) define la anafilaxia como una reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica (afecta a dos o más órganos), de instauración rápida, grave y potencialmente mortal. Su incidencia oscila entre 1,5 a 7,9 por 100 000 al personas año, aunque un reciente estudio español encontró una incidencia de 112,2 casos por 100 000 personas al año.

La prevalencia acumulada de anafilaxia es del 5,1%, si se incluye como criterio la afectación de dos o más órganos y de un 1,6%, si se añade al anterior criterio la necesidad de acudir a urgencias. Pese a la potencial gravedad de la reacción, el porcentaje de mortalidad es tan bajo como el 0,001%. Entre un 7 a un 41% de las anafilaxias son ingresadas.

El mecanismo subyacente a la mayoría de anafilaxias reside en la síntesis de IgE específica en respuesta a un alérgeno, que se fijará a los receptores de alta afinidad para la IgE (FceRI) de mastocitos y basófilos. En un segundo contacto con el alérgeno, se producirá una reagregación de estos receptores con la consiguiente activación celular y generación y liberación de mediadores.

De forma menos frecuente existirán otros mecanismos inmunológicos implicados (IgG mediados, activación del complemento o activación directa del sistema inmune innato). La causa más frecuente de anafilaxia durante los primeros cuatro años de vida es la alergia alimentaria. En adultos las causas más frecuentes son los fármacos (46,7-62%), los alimentos (22,6-24,1%) y los himenópteros (8,6-13,9%). A destacar que, en un 20% de los casos, no se encuentra la causa (anafilaxia idiopática). Los fármacos más frecuentemente implicados como causa de anafilaxia son los derivados beta-lactámicos y los AINEs.

Los síntomas y signos habitualmente aparecerán en las dos primeras horas tras la exposición al alérgeno, habitualmente en los primeros 30 minutos en el caso de alimentos e incluso más rápido en el caso de picaduras de himenópteros o fármacos parenterales.

Existen determinados cofactores, como el ejercicio, infección aguda, fiebre, periodo premenstrual, estrés, consumo de AINEs o alcohol, que potencian la gravedad de una reacción en el caso de la alergia a alimentos.

La probabilidad de morir en pacientes con anafilaxia grave es de 0,3 al 2% o incluso hasta el 6%, según algunos estudios; en consecuencia, aunque las reacciones anafilácticas son potencialmente amenazantes para la vida, la probabilidad de morir es baja. Las muertes por anafilaxia en los primeros 20 años de vida suelen ser por alergia a alimentos y por alergia a fármacos o picaduras de himenópteros (abeja, avispa) a partir de la tercera década.

Síntomas y marcadores de la anafilaxia

El diagnóstico de la anafilaxia es clínico y por ello es fundamental reconocer sus síntomas y signos. Se debe pensar en una anafilaxia ante las siguientes situaciones clínicas:

1. Cuando existe un inicio agudo de afectación de piel y/o mucosas (urticaria, prurito generalizado, flushing o edema de lengua, labios o úvula) junto con uno de los síntomas siguientes:
   Compromiso respiratorio: disnea, sibilantes, estridor, reducción del flujo espiratorio máximo (FEM) o hipoxemia.
   Reducción de la tensión arterial o síntomas asociados a disfunción orgánica (hipotonía, colapso, síncope, incontinencia).
2. Cuando aparecen de forma rápida dos o más de los siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial
   Afectación de piel y/o mucosas.
   Compromiso respiratorio.
   Disminución de la TA o síntomas asociados.
   Síntomas gastrointestinales persistentes.
3. Disminución de la tensión arterial en minutos o algunas horas, tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente: tensión arterial sistólica < 90 mm o > 30% de descenso de la TA sistólica con respecto a la habitual del paciente.
   

La piel se ve afectada en un 84% de los casos, seguido de sistema cardiovascular (72%) y respiratorio (68%). A tener en cuenta que, aunque raro, hay anafilaxias sin síntomas cutáneos. Durante y tras el episodio de anafilaxia, es posible detectar en sangre marcadores de activación mastocitaria, que pueden ayudar a confirmar el diagnóstico inicial de anafilaxia. La triptasa es el marcador más utilizado, dado que comienza a elevarse en sangre a los 15 minutos de la reacción, tiene su pico máximo a la hora y no se normaliza hasta transcurridas 6-8 horas de la reacción.

Las mediciones seriadas de triptasa durante el episodio anafiláctico y su determinación basal tras la recuperación del episodio serán más útiles que una medición en un único momento. Niveles basales (a las 24 horas del episodio) de triptasa >11,4 ng/ml obligan a descartar una mastocitosis o un trastorno clonal mastocitario.

No todos los pacientes tendrán elevada la triptasa durante el episodio anafiláctico. Es más frecuente su elevación en la anafilaxia por picadura de himenópteros o por medicación inyectada, sobre todo si cursa con descensos importantes de la tensión arterial. La elevación de triptasa es menos frecuente en las anafilaxias desencadenadas por alimentos o en situaciones con normotensión.

Otro mediador que se eleva durante el episodio de anafilaxia es la histamina, pero resulta menos útil al permanecer elevada sólo en la primera hora, aunque los metabolitos de histamina podrían detectarse en muestra de orina de 24 horas.

Factores que aumentan el riesgo de sufrir una reacción grave

1. Enfermedades concomitantes, como asma, trastornos mastocitarios, enfermedades cardiovasculares.
2. Determinados alérgenos, como frutos secos o himenópteros (abejas, avispas).
3. Presencia de cofactores, sobre todo en la alergia a alimentos, como el ejercicio, la fiebre, la infección aguda, el estado premenstrual, el estrés, los analgésicos, el alcohol.
4. Retraso en la administración de adrenalina.
5. Edad avanzada.
   

Tratamiento

Autoinyector de adrenalina

Administración de adrenalina

El éxito del tratamiento de la anafilaxia dependerá del reconocimiento temprano de la entidad y del tratamiento precoz y agresivo. Los principios básicos del tratamiento son los mismos para todos los grupos de edad.

El manejo de un paciente con anafilaxia no será el mismo si se realiza en la calle, de forma ambulatoria o en hospital. En la calle debe solicitarse de forma rápida una ambulancia para un traslado a un servicio de urgencias.

Todo el personal sanitario debe ser capaz de iniciar el tratamiento de una reacción anafiláctica a la vez que se pide ayuda. Los planes de actuación por escrito son muy eficaces. En todo centro médico debería haber un carro de paradas con el instrumental y medicación necesaria para llevar a cabo una resucitación cardiopulmonar y tratar una reacción anafiláctica. El personal debe estar familiarizado con el equipo y la medicación debe ser revisada periódicamente.
Todo paciente que ha sufrido una reacción anafiláctica debe ser monitorizado tan pronto como sea posible. Como mínimo pulsioximetría, medición de tensión arterial y monitorización electrocardiográfica.

Ante un paciente con sospecha de anafilaxia se deberá efectuar una valoración de su estado de gravedad (valorar permeabilidad de la vía aérea, respiración y estado cardiocirculatorio), solicitar de forma temprana ayuda, colocar al paciente en la posición adecuada y comenzar de forma precoz la administración de adrenalina.

Los pacientes serán colocados en una posición cómoda, tumbados con las piernas elevadas para aumentar el flujo sanguíneo; si aparece vómito o inconsciencia, el paciente debe estar en posición de confort (decúbito lateral) con las piernas elevadas. Si disnea puede estar semisentado y en caso de embarazo la paciente estará colocada en decúbito lateral izquierdo para evitar compresión de la vena cava (Fig.1). Debe asegurarse la permeabilidad de la vía aérea en todo momento.

El paciente que esté en decúbito no debe ser levantado bruscamente para evitar un vaciamiento súbito de vena cava inferior que originaría el síndrome del ventrículo derecho vacío y una muerte súbita.

La inyección de adrenalina 1/1000 (ampollas de 1 ml. con un mg. del fármaco) es el primer fármaco a utilizar en una anafilaxia, a una dosis de 0,01 mg/kg, hasta una dosis máxima de 0,5 mg en adultos ó 0,3 mg en niños, por vía intramuscular. Esta dosis puede ser repetida cada 5 - 15 minutos según se necesite. El efecto a1 adrenérgico de la adrenalina produce vasoconstricción, aumentando la tensión arterial. Además, reduce el edema de mucosa, mejorando la obstrucción de la vía aérea superior. Sus efectos b1 adrenérgicos aumentan la contracción y la frecuencia de la musculatura cardiaca y sus efectos b2 producen broncodilatación y reducen la liberación de mediadores, como histamina y triptasa por parte de los mastocitos y basófilos. Pese a que es un tratamiento de primera línea, la adrenalina sigue siendo infrautilizada.

Retrasar la inyección de adrenalina aumenta las probabilidades de que la anafilaxia progrese hacia una forma fatal o bifásica. Hablamos de anafilaxia bifásica, cuando los síntomas recurren tras un periodo de resolución (entre 1 a 72 horas después, aunque habitualmente dentro de las primeras 8 horas). Su uso precoz reducirá el tiempo en urgencias, la probabilidad de ser ingresado y el uso de otros fármacos.

Los autoinyectores disponibles (en España Altellus y Jext ) dispersan 0,3 mg de adrenalina en el autoinyector de adultos y 0,15 mg en el de niños. En caso de una anafilaxia grave que progrese al punto de ser necesaria la reanimación cardiopulmonar esta dosis sería insuficiente (la dosis inicial de adrenalina en este caso es de 1 mg de adrenalina).
Los autoinyectores tienen el inconveniente de su dosis fija, que puede hacer que la dosis de 0,15 mg sea demasiado alta para niños con peso inferior a 15 kg y la de 0,3 mg demasiado baja para un peso superior a 30 kg (adultos y niños). Habrá también que tener en cuenta que, si el panículo adiposo es importante, la aguja puede no alcanzar bien el músculo. El género femenino y un índice de masa corporal superior a 30, constituyen factores de riesgo para que se produzca este hecho. Para uso ambulatorio u hospitalario, se dispone de Adrenalina Braun en ampollas de 1 mg (1/1000) y Adrenalina Level, en jeringa precargada de 1 mg (1/1000).

El lugar de administración preferido es la región lateral del muslo. Se ha comprobado que el paso a sangre es más rápido que en el músculo deltoides. Por igual motivo, es de elección la vía intramuscular sobre la subcutánea, ya que el paso a sangre de la adrenalina y la concentración alcanzada por este fármaco es un 19% mayor cuando se administra por vía intramuscular.

Efectos adversos de la adrenalina y precauciones en su uso

Hasta un 20% de pacientes van a necesitar dos dosis de adrenalina. No existen contraindicaciones absolutas, aunque los siguientes grupos pueden presentar mayor riesgo de efectos adversos: ancianos, pacientes con cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, hipertiroidismo, hipertensión arterial, cirugía intracraneal reciente, aneurisma aórtico, pacientes en tratamiento con IMAOs (bloquean el metabolismo de la adrenalina) o con antidepresivos tricíclicos (prolongan su vida media) o con otros fármacos vasoconstrictores o arritmógenos (aminofilina, salbutamol intravenoso u otros).

Los efectos adversos más frecuentes de la adrenalina son la palidez, temblor, ansiedad, palpitaciones, cefalea o mareo, que ocurren habitualmente entre 5 a 10 minutos tras la inyección, pero habitualmente son leves. Efectos como hipertensión o edema de pulmón suelen relacionarse con una sobredosis de adrenalina.

En la anafilaxia refractaria (fracaso de numerosas inyecciones de adrenalina intramusculares y fluidos intravenosos, oxígeno y fármacos de segunda línea), se procederá al uso de adrenalina intravenosa, siendo muy recomendable la monitorización hemodinámica continua del paciente. Pueden utilizarse otros fármacos vasopresores, como son la dopamina y la vasopresina.

En aquellos pacientes con disnea, que precisan varias dosis de adrenalina, con anafilaxia prolongada o con enfermedades respiratorias o cardiovasculares concomitantes, se debe administrar oxígeno. El flujo dependerá de la respuesta clínica y del sistema usado. Con una cánula nasal de 4 a 6 L/min, se distribuye entre un 25 a un 40% de O₂, y con una máscara facial con un flujo de 8 a 12 L/min, se distribuye entre un 50 a 60% de O₂. Debe considerarse también en pacientes con enfermedades respiratorias o cardiovasculares concomitantes. Es recomendable la monitorización continua de la oxigenación con pulsioximetría.

Debido al aumento de la permeabilidad vascular, se puede perder hasta un 35% del volumen intravascular en aproximadamente 10 minutos, situación que va a originar una hipotensión importante e incluso shock. Al colocar al paciente en decúbito con las piernas elevadas (Fig.1) si lo tolera, se puede recuperar de 1 a 2 litros de fluido dentro del compartimento vascular central. El fluido de elección es el salino al 0,9%, regulando su velocidad de perfusión en función de la presión arterial, frecuencia y función cardiaca y la diuresis. Si se necesitara mucho volumen de líquido se puede sustituir por salino 0,45%, para evitar la acidosis metabólica hiperclorémica.

Antihistamínicos

Los antihistamínicos H1 constituyen una terapia de segunda línea que mejorará el picor, enrojecimiento, la urticaria y el angioedema y los síntomas naso-oculares, pero nunca deben sustituir a la adrenalina. Igual sucede con los GC sistémicos, muchas veces erróneamente considerados como fármacos de primera línea, cuando su comienzo de acción se producirá al cabo de varias horas de su administración. En el caso de los GC sistémicos se ha abogado que pueden evitar o mejorar la anafilaxia prolongada o la bifásica pero no todos los autores coinciden en esta afirmación. En pacientes que ya los toman, una dosis adicional de GC sistémicos resultará beneficiosa.

Tratamientos adicionales

La utilización de agonistas β₂ de corta duración (salbutamol) puede indicarse como tratamiento adicional, cuando predomina la disnea sibilante. En pacientes que están tomando β-bloqueantes puede precisarse de la administración de glucagón (efecto inótropo y cronótropo cardiaco no catecolamin dependiente), cuando hay hipotensión y bradicardia que no responde de forma óptima a la adrenalina. Podrá utilizarse atropina si bradicardia persistente o bromuro de ipratropio inhalado, si hay broncoespasmo resistente a las medidas anteriores. En pacientes con estridor, algunos artículos comentan la posibilidad de administrar GCI.

Actuación posterior al tratamiento

Tras la resolución del episodio, el paciente debe de permanecer en observación unas horas. El tiempo recomendado varía mucho en las diversas guías oscilando entre 6 y 24 horas. Parece prudente que el paciente permanezca hasta 24 horas en observación si ha sufrido un shock anafiláctico, si el alérgeno fue ingerido, si precisó más de una dosis de adrenalina, si sufrió edema faríngeo o si tiene historia concomitante de asma. Es opcional remitir a domicilio al paciente con o sin GC orales, existiendo diferencias también en los diferentes consensos en cuanto a su recomendación. Previamente, se creía que el uso de GC sistémicos evitaba las anafilaxias bifásicas, pero actualmente este concepto está en discusión.
Prevención, información al paciente y automedicación

Es fundamental indicar al alta que el paciente debe evitar el posible agente desencadenante, instruir al paciente en el uso de adrenalina (en el medio extrahospitalario, de elección los autoinyectores) y remitir al paciente siempre para valoración alergológica con el objetivo de identificar la causa y diseñar un plan específico para minimizar el riesgo futuro de presentar otra reacción anafiláctica.

Además de las circunstancias anteriormente referidas, puede ser necesario valorar la prescripción de dos autoinyectores en individuos con antecedente de anafilaxia que viven alejados de centros sanitarios, cuando haya barreras en el lenguaje, cuando en anafilaxias previas han sido necesarias dos dosis de adrenalina, cuando el episodio de anafilaxia previo ha sido casi fatal o cuando la dosis del autoinyector es demasiado baja para el peso del individuo.

Material y equipación necesarios para el tratamiento de una anafilaxia

• Fonendoscopio, pulsioxímetro, tensiómetro
• Torniquetes, jeringas, agujas IV e IM
• Adrenalina acuosa 1/1000
• Equipo para administración de oxígeno
• Material para administrar fluidos iv
• Material para inhalación
• Antihistamínicos IV
• Corticoides IV
• Vasopresores IV (dopamina, noradrenalina…)
• Glucagón
• Desfibrilador
• Beta-adrenérgicos inhalados

Tratamiento básico de la anafilaxia

Figura 1. Posibles posiciones del paciente durante el tratamiento. posición de confort, posición para mujeres embarazadas y decúbito con las piernas elevadas

1. Plan de emergencia escrito con revisión regular
2. Eliminar el alérgeno si es posible: ej. retirar el aguijón, interrumpir la perfusión…
3. Valorar estado circulatorio, vía aérea, respiración, nivel mental, piel, masa corporal (peso)
4. Solicitar ayuda: 112, en hospital anestesia o UCI
5. Administración de adrenalina im
   En la región media anterolateral del muslo 0,01 mg/kg de adrenalina 1:1000(1 mg/ml) máximo 0,5 ml en adulto o 0,3 ml en niños. Anotar el tiempo de la dosis y repetir cada 5-15 minutos si se necesita. La mayoría responden con 1 o 2 dosis
6. Colocar al paciente en posición adecuada
7. Si indicado oxígeno a flujos altos:
   Cánula nasal: 4 a 6 l/min. (distribuye 25-40% de O₂) y máscara facial de 8 a 12 litros (distribuye un 50-60% de oxígeno)
8. Vía de acceso venoso
   Cuando esté indicado 1-2 litros de 0,9% (salino isotónico) rápido (5-10ml/kg en los primeros 5-10 minutos en el adulto y 10ml/kg en niños)
9. Monitorización regular de TA, frecuencia cardiaca, situación respiratoria y oxigenación (pulsioximetría)
10. Reevaluación periódica
11. Si síntomas refractarios:
    Iniciar perfusión de adrenalina iv
    Glucagón: si tratamiento con beta-bloqueantes.
    Atropina: si bradicardia prolongada.
    Vasopresores: dopamina, noradrenalina si hipotensión refractaria a adrenalina.

Fármacos a utilizar en la anafilaxia refractaria

• Perfusión iv de adrenalina (monitorización cardiaca, medio hospitalario)
  

Diluir 1 mg de adrenalina en 100 ml de SSF=0,01 mg/ml (1/100.000)
1ml/kg/h=0,01mg/kg/h (0,17 mcg/kg/min)
Dosis de inicio: 0,5-1 ml/kg/h (30-100 ml/h en adultos)
Dosis máxima recomendada: 6 ml/kg/hora
Suspensión de la perfusión: de forma progresiva. Vigilar recurrencias

• Glucagón
  

Adultos: 1-2 mg iv/im en bolo de 5 min
Niños: 20-30 mcg/kg (máx 1 mg)

• Atropina
  

Adultos: 0.5-1 mg en bolo hasta 3 mg (IV)
Niños: 0,02 mg/kg

• Dopamina
  

Preparación: 2 amp (200 mg) en 100 ml de SG 5%
Dosis de mantenimiento: < 3 ml/ hora efecto d; 3-5 ml /h efecto b1, >5 ml/h efecto a1

• Noradrenalina
  

Preparación: 2 amp (10 mg) en 100 ml de SG 5%
Dosis de mantenimiento: comenzar a 5 ml/h; subir de 5 en 5 según respuesta

Fármacos considerados de segunda línea de tratamiento

• Antihistamínicos
  

Dexclorfeniramina (su utilización aislada es insuficiente)
>12 años y adultos: 5 mg (1 ampolla) en inyección im o iv lenta

• GC sistémicos
  

6metilprednisolona: 1-2 mg/kg IV, seguidos de 1-2 mg/kg en 24 horas distribuidos en 3 o 4 dosis si ingreso

Indicaciones para la prescripción de un autoinyector de adrenalina

Indicaciones absolutas (#: posibilidad de dar un segundo autoinyector)

• Anafilaxia por alimentos, látex o aeroalérgenos
• Anafilaxia inducida por ejercicio
• Anafilaxia idiopática
• Anafilaxia por alergia a alimentos con coexistencia de asma inestable o moderada #
• Anafilaxia por picadura de himenópteros que no recibe tratamiento con inmunoterapia en fase de mantenimiento
• Anafilaxia por picadura de himenópteros, aún en tratamiento con inmunoterapia, si hay trastornos mastocitarios subyacentes

Considerar prescribir autoinyector si hay alguno de los siguientes factores adicionales

• Alergia leve a moderada a frutos secos
• Adolescente o adulto joven con alergia a alimentos
• Reacción alérgica leve o moderada a un alimento, himenóptero, látex o aeroalérgenos, con vivienda alejada de asistencia sanitaria
• Reacciones alérgicas leves a moderadas (salvo el denominado síndrome de alergia oral) a trazas de alimentos

Bibliografía

VV.AA.: Enciclopedia práctica de Medicina del Trabajo. INSST.

Simons FE et al: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: Summary. The Journal of Allergy and Clinic Immunology, Vol. 127.