Método del árbol de causas

El método del árbol de causas de investigación de accidentes parte del accidente realmente ocurrido y utiliza una lógica de razonamiento que sigue un camino ascendente y hacia atrás en el tiempo para identificar y estudiar los disfuncionamientos que lo han provocado y sus consecuencias. Todo accidente se produce por múltiples causas, por lo que en ningún caso puede reducirse solamente a los errores humanos o a los errores técnicos, aunque, al construir el árbol de causas, encontremos una actividad del ser humano entre los primeros eslabones. La investigación será tanto mejor cuanto más profundicemos en la misma para llegar a las causas básicas que originaron el accidente.

Metodología

Toma de datos

A la hora de recopilar datos, hay que tener en cuenta que el objetivo es reconstruir "in situ" las circunstancias existentes en el momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la materialización del mismo. A tal fin es importante conocer el tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo, formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de la empresa y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para describir secuencialmente cómo se desencadenó el accidente.

Durante la toma de datos de deben tener en cuenta los siguientes puntos:

• Evitar la búsqueda de responsabilidades. Lo que se pretende es encontrar las causas, no los responsables.
• Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios de valor.
• Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento.
• Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos presenciales, encargado o mando directo...).
• Reconstruir el accidente "in situ". Para la perfecta comprensión de lo que ha pasado, es importante conocer la disposición de los lugares y la organización del espacio de trabajo.
• Recabar información tanto de las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, máquinas...), como de las organizativas (métodos y procedimientos de trabajo...) como del comportamiento humano (cualificación profesional, aptitudes, formación...).
• La calidad del posterior análisis depende de la calidad de los datos recabados. Ello da una idea de la importancia que tiene esta fase de toma de datos, ya que un análisis riguroso de causas solo es posible si previamente la toma de datos ha sido correcta.

Organización de los datos recabados

El árbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido en la producción del accidente.

El árbol suele construirse de arriba abajo partiendo del suceso último (daño o lesión), aunque puede también construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha, partiendo en todos los casos de la lesión o del daño.

A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, a fin de averiguar los hechos existentes para que el accidente se materializara.

Bibliografía

INSHT: Investigación de accidentes por el método del árbol de causas.

Tomás Piqué Adanuy: Nota Técnica de Prevención 274. Investigación de accidentes: árbol de causas.